lunes, 28 de noviembre de 2016





Publicado en Podología Clínica Vol. 15. nº 1, enero-marzo 2014



QUISTE DIGITAL MUCOSO. CASO CLÍNICO Y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

(DIGITAL MUCOUS CYST. CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW)


José Valero Salas ,  ** José Gallart Ortega , *** David González López

* Podólogo y Antropólogo. Especialista en Cirugía Podológica. Doctor por la Universidad de Zaragoza (Sociología), Doctor por la Universidad de Zaragoza (Medicina).
** Podólogo y Antropólogo. Doctor por la Universidad de Zaragoza (Medicina).
*** Podólogo. Master por la Universidad Complutense de Madrid. Doctorando por la Universidad de Zaragoza (Medicina).



Correspondencia: clinicajosevalero@gmail.com

Resumen

Se presenta un caso de quiste digital mucoso localizado encima de  la matriz ungueal del primer dedo del pie. Se hace una descripción del tumor, el procedimiento quirúrgico utilizado para su extirpación quirúrgica, el tratamiento post-operatorio y el estudio anatomopatológico. Al propio tiempo, se hace una revisión bibliográfica que incluye las formas atípicas de estos tumores y el diagnóstico diferencial de los mismos con otros tumores benignos y malignos.

Palabras Clave
Quiste digital mucoso. Quiste mixoide. Cirugía. Podiatría.

Abstract
We report a clinic case of digital mucous cyst rests on top of the nail matrix of the hallux. We describe the tumor, the surgical procedure used for surgical removal, post-operative treatment and pathology study. At the same time, a literature review that includes atypical forms of these tumors and differential diagnosis of these with other benign and malignant tumors is presented.


Key Words
Digital mucous cyst. Myxoid cyst. Surgery. Podiatry.

Introducción
El quiste digital mucoso[1], también denominado por algunos autores quiste sinovial y quiste mixoide [2], se presenta en forma de una pápula rojiza, semi – traslúcida, de 10 mm a 15 mm de diámetro, de localización preferente en las articulaciones interfalángicas. Considerado como un “pseudo-quiste” benigno [3], es mucho más habitual en las manos, aunque también se presenta en los pies en forma de lesiones pseudoquísticas generalmente asintomáticas [4]. Habitualmente, se caracteriza porque, de una forma periódica, se produce una descarga de sustancia mucoide proveniente de la articulación interfalángica [5]. Los que aparecen en los lechos subungueales suelen causar una decoloración, generalmente sin acanalamiento, de la lámina ungueal. Su etiología es degeneración mixoide del tejido conectivo. La infección de una de estas lesiones puede dar lugar a una artritis séptica o a una paroniquia crónica.
Se han propuesto numerosos tratamientos [6] para el quiste mixoide, entre los que se pueden citar la compresión previa incisión y drenaje, infiltraciones de esteroides2, radioterapia, electrocauterización, cauterización química (con fenol, ácido tricloroacético y esclerosantes) [7], criocirugía [8]. diversos tipos de escisión quirúrgica, incluido el láser de CO2 y la fotocoagulación con infrarrojos [9]. La escisión quirúrgica suele resolver esta patología, aunque se han descrito tasas recidiva de alrededor del 11%. Los tratamientos conservadores producen una tasa de recidiva que oscila, dependiendo de cada tratamiento, entre el 33% y el 77% [10].
El quiste digital mucoso requiere diagnóstico diferencial con los gangliones, con algunos hemangiomas arteriovenosos subungueales como el aneurisma cirsoide [11], con el onicomatricoma [12]y con diversas condiciones asociadas a onicocriptosis [13]. En algunos casos, también se han prestado a confusión diagnóstica con este tumor diversas lesiones paratumorales como la bulla diabeticorum [14] o la larva migrans [15]y con tumores malignos de presentación subungueal y periungueal.

Caso Clínico
Mujer de 82 años de edad que, en los últimos diez años ha sido tratada de onicocriptosis y onicomicosis. En la actualidad, relata que, desde hace algo más de un año viene sufriendo de dolor en la zona de la hiponiquio del primer dedo del pie izquierdo. A la exploración se aprecia una uña distrófica, con un acanalamiento en sentido longitudinal, en la zona media-lateral de la lámina ungueal. Igualmente, en el hiponiquio se aprecia una tumoración de color de la piel, ligeramente sonrosada, blanda y dolorosa a la presión (Figura 1).


Figura 1a: Aspecto dorsal de la lesión.


Figura 1b: Aspecto lateral de la lesión.

Recibe medicación para su hipertensión arterial y hernia de hiato. Padece igualmente hallux abductus valgus (asintomático), con hiperextensión de la falange distal, en ambos pies y segundo dedo en garra.
La distrofia ungueal, el dolor y la localización del tumor sugieren  un procedimiento radical para el tratamiento de su patología.
Procedimiento quirúrgico
Previa anestesia local de la zona a intervenir con mepivacaína al 1% y hemostasia supramaleolar, se practica una avulsión ungueal completa, quedando el lecho subungueal completamente limpio (Figura 2a y 2 b). Previa disección cuidadosa del hiponiquio, se realizan dos incisiones paralelas, siguiendo al canal ungueal hasta la articulación interfalángica (Figura 2c), con lo que queda expuesta la tumoración (Figura 2d), que es extraida en su totalidad (Figura 2e) y en profundidad (Figura 2f). Se procede a continuación al legrado, eliminación de exostosis en la falange distal del hallux y refrescamiento del lecho ungueal (Figura 2g). Se prolonga la incisión ditalmente para lograr un colgajo y se sutura sin tensión (Figura 2h y 2i).


Figura 2a: Procedimiento quirúrgico. Avulsión ungueal.



Figura 2b: Procedimiento quirúrgico. Aspecto del lecho ungueal después de la avulsión de la lámina.


Figura 2c: Procedimiento quirúrgico. Incisiones proximales.



Figura 2d: Procedimiento quirúrgico. Exposición del tumor.


Figura 2e: Procedimiento quirúrgico. Tumor extirpado.


Figura 2f: Procedimiento quirúrgico. Obsérvese la oquedad después de la escisión.


Figura 2g: Procedimiento quirúrgico. Legrado y eliminación del lecho ungueal.



Figura 2h: Procedimiento quirúrgico. Colgajo y sutura.


Figura 2i: Procedimiento quirúrgico. Sutura. Aspecto final.

Tratamiento posquirúrgico
Las piezas extraídas se remitieron para su estudio anatomopatológico.
Se prescribió antibioterapia por vía oral (500 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico cada 8 horas) durante ocho días. Se indicó reposo absoluto durante las primeras veinticuatro horas y relativo durante los días siguientes hasta la retirada de la sutura.
El post-operatorio cursó con normalidad: no hubo fiebre ni dolor ni exudación en ningún momento. La sutura se retiró a los 14 días y se permitió al paciente hacer vida normal, con calzado cómodo y protección de la zona intervenida con un apósito simple. Transcurridos seis meses desde la intervención, no se ha producido recidiva del tumor (Figura 2j).


Figura 2j: Aspecto del dedo, seis meses después de la intervención.


Estudio anatomopatológico

Descripción macroscópica: Varios fragmentos que miden en conjunto 1,5x1x0,2 cm de coloración blanquecina y consistencia blanda (Figura 3). Se incluyen en su totalidad.



Figura 3: Piezas extirpadas.

Descripción microscópica: Las secciones estudiadas están constituidas por tejido fibro-adiposo acompañado de una estructura quística tapizada en parte por un epitelio monoestratificado que se apoya sobre un tejido fibroso con inflamación crónica focal.



Figura 4a:Visión panorámica de la pared del quiste digital sobre tejido fribroso hialinizado (HE, x50)



Figura 4b: Pared de quiste digital con un revestimiento a cargo de células aplanadas y cúbicas ( HE, x100)


Diagnóstico anatomopatológico: Biopsia de primer dedo de pie izquierdo con un quiste digital mucoso.

Discusión
El quiste digital mucoso ha sido relacionado con el ganglión (suelen aparecer con mayor frecuencia en la muñeca y en el dorso del pie, generalmente paralelos a un tendón) y con el quiste sinovial. Este último engloba dos entidades:
1.- El pseudoquiste sinovial (ganglial cyst), que es una tumefacción llena de líquido viscoso, desarrollado alrededor de las vainas tendinosas, así como en la epífisis ósea. Es el resultado de una degeneración mucoide del tejido conjuntivo paraarticular o paratendinoso. Se diferencia histológicamente con el quiste sinovial en que carece de una capa de células sinoviales.
2.- El quiste sinovial propiamente dicho (synovial cyst) que es una expansión de la membrana sinovial de las grandes articulaciones como la cadera y la rodilla.
Los quistes ganglionares son lesiones muy comunes [16] Normalmente ocurren en la muñeca, donde se reconocen fácilmente, aunque se presentan en otras localizaciones y, con gran frecuencia, en el pie, donde se presenta más habitualmente (aunque puede hacerlo en diversas zonas del pie) [17-19] en la articulación del tobillo, en la articulación de Chopart y en la articulación de Lisfranc. Cuando se presenta en el tobillo, el ganglión puede comprimir los nervios tibiales posteriores y provocar un síndrome del túnel tarsiano.
Los gangliones o quistes sinoviales son lesiones paratumorales que, con mucha frecuencia, desaparecen espontáneamente o con  procedimientos paliativos. Sin embargo, cuando los procedimientos paliativos o incruentos fracasan es preciso recurrir a la cirugía, cuyos resultados no siempre son seguros, incluso extirpándolos en su totalidad. La causa del fracaso quirúrgico, incluso con una extirpación en su totalidad, vendría dada por no reparar la causa etiológica, es decir, por no reparar la herniación de la vaina tendinosa, causante de la extravasación de mucina, origen del ganglión. Con mucha frecuencia la causa patomecánica de la hernia tendinosa y, consiguientemente, del ganglión,  está muy lejos del lugar donde se produce esta lesión paratumoral por lo que un adecuado tratamiento ortopodológico y/o rehabilitador pueden ser determinantes a la hora de evitar recidivas postquirúrgicas.
La descripción anatomopatológica típica del ganglión o quiste sinovial, incluye una “estructura correspondiente a un fragmento de tejido fibroadiposo en cuyo seno se aprecia la pared de una cavidad quística parcialmente colagenizada y revestida por una capa de células muy aplanadas que ha desaparecido en buena parte de su extensión. Subyacentemente se aprecian algunas luces vasculares y un discreto infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario de distribución preferentemente perivascular”.Esta descripción es parcialmente coincidente con el caso presentado especialmente en cuanto a “la estructura quística tapizada en parte por un epitelio monoestratificado que se apoya sobre un tejido fibroso con inflamación crónica focal” que define el estudio histológico del quiste digital mucoso presentado.
Los términos ganglión y quiste sinovial se utilizan como sinónimos con mucha frecuencia. Ello es debido a la similitud histopatológica de ambos procesos [20]. De hecho, algunos autores consideran que hay dos tipos de quiste digital mucoso: el tipo mixomatoso y el tipo ganglión [21]. No obstante se tendrá muy en cuenta que en el nombre genérico de ganglión se pueden solapar otras tumoraciones (ciertos tumores de vainas tendinosas, tumores de células gigantes, etc.), lo que hace imprescindible la remisión para estudio anatomopatológico de la tumoración extirpada.
Los quistes digitales mucosos localizados en la región subungueal, dentro de la rareza de estas tumoraciones, son relativamente frecuentes. De Berker et al [5] comunicaron 34 casos de quistes digitales mucosos subungueales. Como característica común, destacaron la decoloración de la lúnula, incremento de la curvatura transversal de la uña, onicolisis distal y destrucción parcial o total de la placa ungueal. El caso presentado muestra las características típicas de un quiste digital mucoso, incluída la destrucción parcial distal de la lámina ungueal. La descripción anatomopatológica es igualmente coincidente con las características genuinas de este “pseudo-quiste”, si bien no especifica claramente el contenido de material “mucinoso”, probablemente porque éste se perdió en el proceso de escisión del tumor.
Los quistes mixoides, y entre ellos el quiste digital mucoso, suelen presentarse en forma de nódulos solitarios, aunque se han reportado casos múltiples en los dedos de los pies [21]. El caso presentado, por su localización subungueal, podría ser confundido con un onicomatricoma [22-24], que también se presenta con onicodistrofia y aumento de la curvatura de la lámina ungueal y aunque, a diferencia del quiste digital mucoso, muestra cavidades puntiformes y hemorragias distales [23], por sus similitudes clínicas, se requiere diagnóstico diferencial. Igualmente presenta similitudes con el fibroma digital celular (también llamado fibromixoma acral superficial), un raro tumor del que se comunicaron 37 casos en 2001 [25]y que también tiene predilección por la región ungueal o periungueal de los dedos de las manos y de los pies y, como en el caso de quiste digital mucoso presentado, muestra proliferación de fibroblastos aunque con una matriz colagenosa o mixoide y, ocasionalmente puede mostrar núcleos hipercromáticos o alargados aunque el número de células en mitosis es mínimo [26]
De hecho el quiste digital mucoso presenta dificultades clínicas con otros tumores benignos además de los ya citados, como el tumor glómico, el fibroqueratoma adquirido [27], el neurofibroma, el onicomatricomacarcinoma [28] y la verruga vulgar subungueal21. Pero también, como hemos podido comprobar en la literatura revisada, muestra grandes similitudes clínicas con otros tumores malignos, como escamocelular subungueal [29-32]y con el melanoma [33]. También hay que tener en cuenta que algunos de los tumores malignos que pueden aparecer en los dedos de los pies no tienen por qué ser primitivos, sino que pueden ser metástasis [34-36].
Por otra parte, determinados tipos de tumores malignos aparecen en lugares donde se han producido infecciones (en partes blandas y en hueso) [37-39] o úlceras crónicas [40, 41] y en ocasiones se han asociado la presencia de una lesión tumoral benigna y/o un traumatismo previos a la aparición de una tumoración maligna [42]. Por tanto hay que tomar en consideración la posibilidad de que,  tras numerosas infecciones en la región periungueal y/o la presencia prolongada de una tumoración histológicamente benigna, pueden presentarse tumoraciones que no siempre son benignas. Igualmente hay que tener en cuenta que lesiones paratumorales y tumores benignos pueden enmascarar tumores malignos [42-44]. Por todo ello, es preciso reiterar la necesidad de que se remita la tumoración extirpada al anatomopatólogo para su exacto diagnóstico histológico.
La importancia de establecer un  adecuado diagnóstico diferencial, desde un punto de vista clínico, por la posibilidad de que una tumoración aparentemente benigna pueda ser maligna y potencialmente metastásica, justifica sobradamente la intervención quirúrgica que, como mínimo, permitirá un apropiado y certero diagnóstico. La relevancia del diagnóstico anatomopatológico viene dada, por tanto, por la necesidad de obtener un diagnóstico exacto de la tumoración extirpada lo que justifica, a su vez, la biopsia o la escisión de la tumoración.


Agradecimientos
Al Dr. M.A. Marigil Gómez, Anatomopatólogo, por su valiosa colaboración en el estudio anatomopatológico del caso presentado en este artículo.

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